Physical Address
304 North Cardinal St.
Dorchester Center, MA 02124
La actividad física controlada constituye una herramienta eficaz para la rehabilitación de personas con enfermedades neoplásicas. Se analizan sus efectos sobre la capacidad funcional, el síndrome de fatiga y la calidad de vida, junto con criterios para prescribir programas de ejercicio de forma segura durante y después del tratamiento oncológico.
Palabras clave: rehabilitación.cáncer. Ejercicio. Deporte. Fatiga.
Durante muchos años la opinión médica con respecto a la actividad física para pacientes con enfermedades crónicas parecía basarse en las ideas de Winston Churchil. Su célebre respuesta a la pregunta de un periodista sobre su secreto para mantenerse vital y activo ( “no sports”) es utilizada frecuentemente en forma irónica cuando se mencionan los riesgos del deporte de alto rendimiento para la salud. De hecho, hasta mediados de los años 60 el reposo físico era parte de los programas terapéuticos para pacientes con enfermedades crónicas. Sin embargo, estudios sobre los efectos de actividad física controlada en pacientes con enfermedad coronaria generaron un cambio en el paradigma válido hasta ese momento.
Los resultados de las investigaciones de grupos en Europa y los Estados Unidos demostraron que la actividad física regular mejora claramente el pronóstico de los pacientes tras un infarto agudo del miocardio. Actualmente, el ejercicio físico constituye un elemento central no sólo en el tratamiento de la enfermedad coronaria crónica, sino también en la prevención y terapia de las llamadas enfermedades de la civilización ( por ejemplo obesidad y diabetes del adulto). Más aún, numerosos estudios han demostrado los efectos positivos del deporte en diversas áreas de la salud ( expectativa de vida, riesgo de enfermedades cardiovasculares, estado de ánimo y rendimiento físico y mental).
Sin embargo, frecuentemente los médicos recomiendan a los pacientes con enfermedades crónicas evitar los esfuerzos físicos. Esta recomendación puede parecer lógica, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes crónicos padecen una severa limitación de la capacidad física. Es por eso que incluso esfuerzos moderados como subir un tramo de escaleras o caminar a ritmo rápido pueden generar disnea, taquicardia y dolor musculares. Las recomendación de reposo para evitar estas molestias parece a priori razonable. Sin embargo, en los últimos años un gran número de estudios han demostrado que esta noción es equivocada.
El efecto de la actividad física en los pacientes con enfermedades neoplásicas
En las últimas décadas el pronóstico de los pacientes con enfermedades neoplásicas ha mejorado considerablemente. Se calcula que en la actualidad alrededor del 70% de los enfermos de cáncer pueden ser curados o alcanzar una sobrevida de más de 5 años. Sin embargo, un número de problemas relacionados con la enfermedad y su tratamiento aún no han podido ser resueltos.
La reducción de la capacidad de rendimiento y el agotamiento físico y mental, el llamado síndrome de fatiga, es el problema más frecuente de los pacientes con cáncer(11). En los últimos 10 años numerosos estudios han mostrado la elevada prevalencia y la severidad de este trastorno. Se considera que el síndrome de fatiga afecta alrededor del 70% de los pacientes sometidos a irradiación y más del 85% de los pacientes que reciben una quimioterapia. Más aún, en alrededor de un tercio de los pacientes el síndrome de fatiga puede estar presente incluso varios años después del tratamiento(10). Las manifestaciones del síndrome de fatiga son diversas: los pacientes refieren una incapacidad de realizar esfuerzos físicos, un estado de profundo agotamiento que persiste incluso varias horas tras la actividad física, trastornos cognitivos (dificultades para concentrarse, pérdida de la memoria de corto plazo), insomnio o hipersomnia, falta de motivación para las actividades cotidianas. En general, los síntomas mencionados generan un sentimiento de frustración e impotencia y un aumento del estrés mental; más aún, pacientes afectados por el síndrome de fatiga presentan frecuentemente síntomas de depresión. Las consecuencias sociales y psíquicas del síndrome de fatiga pueden ser devastadoras: la severa limitación de la función física y mental impide a los pacientes retomar el trabajo o participar en actividades familiares o sociales.
Si bien el agotamiento mental puede deberse a diversos factores, se acepta que la pérdida de la capacidad de rendimiento físico se origina en una alteración de los sistemas de producción de energía(5). Las células musculares obtienen energía a través de dos vías metabólicas. En la primera de ellas los hidratos de carbono y las grasas son oxidadas en forma completa. La energía ganada a través de este proceso se almacena en la célula como adenosintrifosfato (ATP). Este proceso solamente puede llevarse a cabo en presencia de oxígeno y por eso se denomina aeróbico. Cuando el suministro de oxígeno a la musculatura es insuficiente para la oxidación de los sustratos, las células obtienen energía a través de la segunda vía metabólica, la glucólisis anaeróbica. En este proceso la glucosa es metabolizada en forma incompleta; debido a esto, la glucólisis anaeróbica resulta en una menor ganancia de energía por unidad de masa y en la producción de ácido láctico.
Por lo tanto, el suministro de oxígeno a la crestas mitocondriales es el factor crítico para la regulación de la obtención de energía. El aporte adecuado de oxígeno requiere la integridad de todos los eslabones en una compleja cadena de órganos y sistemas que regulan su absorción, transporte y liberación. En pacientes con cáncer, tanto la enfermedad como el tratamiento pueden producir cambios anatómicos y funcionales que afectan el suministro de oxígeno a las células. Estas alteraciones incluyen la anemia a causa de la enfermedad o de la quimioterapia, las alteraciones pulmonares generadas por metástasis, derrame pleural o resecciones quirúrgicas, la reducción de la contractilidad cardíaca como consecuencia de la irradiación o del tratamiento con agentes cardiotóxicos, la pérdida de masa muscular y los cambios en la concentración de enzimas oxidativas en las fibras musculares debido al uso de glucocorticoides. La suma de estos factores resultan en un trastorno en el transporte, suministro y utilización del oxígeno y por lo tanto, en una severa limitación de la capacidad de ejercicio. Para los pacientes afectados por este problema las actividades habituales como subir una escalera, andar en bicicleta o caminar varias cuadras resultan agotadoras.
Hasta mediados de la década pasada la recomendación habitual para el tratamiento del síndrome de fatiga en los pacientes con cáncer consistía en reposo. Sin embargo, la falta de actividad genera una pérdida de la capacidad de rendimiento físico. Por lo tanto, el tratamiento del síndrome de fatiga con reposo generaba un círculo vicioso: pérdida de la capacidad física debido a la falta de actividad, rápido agotamiento en tareas cada vez más ligeras, renovado reposo físico.
Visto desde esta perspectiva, el tratamiento lógico para el síndrome de fatiga en pacientes de cáncer no es el reposo sino la actividad física controlada(3). Este concepto comenzó a ser evaluado a principios de los años 90. Los estudios de varios grupos de investigadores en Europa y los Estados Unidos mostraron que un programa de entrenamiento de resistencia resulta en una mejora sustancial de la capacidad de rendimiento físico de pacientes con cáncer afectados por el síndrome de fatiga(7). Investigaciones posteriores mostraron que esta medida terapéutica también genera una mejoría de la hematopoiesis (producción de células sanguíneas)(1;4), una mejoría del estado mental(2) y una disminución de los efectos secundarios del tratamiento (quimioterapia o radiación)(6;9).
Este concepto es aplicado actualmente en varios centros universitarios en Alemania para prevenir la aparición del síndrome de fatiga y para disminuir los efectos adversos de la quimioterapia.
Un programa de entrenamiento para pacientes con enfermedades neoplásicas
Los programas de entrenamiento para pacientes con enfermedades neoplásicas se basan en los mismos principios que la actividad física para deportistas o pacientes con otras enfermedades crónicas. El enfoque actual sobre el empleo de actividad física como medida terapéutica sostiene que un programa de entrenamiento se puede recomendar a todos los pacientes, siempre que no existan contraindicaciones absolutas o relativas (por ejemplo dolores o molestias que aumentan durante la actividad física, trastornos del aparato cardiorespiratorio con riesgo de descompensación, fiebre u otras enfermedades agudas).
En el caso de los pacientes con cáncer la enfermedad y el tratamiento generan un número de contraindicaciones específicas. Ciertos agentes citostáticos (antraciclinas, 5-fluorouracilo, ciclofosfamida, compuestos derivados del platino) son potencialmente cardio o nefrotóxicos. Por lo tanto, los esfuerzos físicos que causan un aumento del trabajo cardíaco o resultan en una disminución de la circulación renal pueden hipotéticamente aumentar la toxicidad de estos agentes. Es por ello que aconsejamos a los pacientes no realizar esfuerzos físicos los días en los cuales reciben quimioterapia y en las 24 horas posteriores. Si la quimioterapia consiste en varios ciclos, se puede permitir a los pacientes realizar actividad física en los días libres de tratamiento. La recomendación de reposo físico vale también para pacientes que se someten a una radioterapia que abarca el mediastino, dado que la radiación puede causar una miocarditis. Una radioterapia sobre una área limitada del cuerpo no es una contraindicación para un programa de entrenamiento. Por el contrario, varios estudios han demostrado que la actividad física de mediana intensidad disminuye las molestias asociadas con la radioterapia. La terapia inmune (por ejemplo con interferón u otras citokinas) causa frecuentemente síntomas gripales. Estas molestias en general duran pocos días y también en general, los pacientes pueden retomar el problema de entrenamiento cuando desaparecen las molestias.
El tratamiento oncológico causa muy frecuentemente alteraciones en la producción de células sanguíneas. Debido al riesgo de sangrado es aconsejable que los pacientes no realicen actividades físicas de elevada intensidad o juegos con pelota o de contacto si el número de plaquetas está por debajo de las 50.000/μl. Un entrenamiento de resistencia (por ejemplo marcha en la cinta de caminar) es posible incluso con valores de plaquetas de hasta 20,000/μl. Por debajo de estos valores, la actividad física está contraindicada. La anemia como consecuencia de la quimioterapia o de la enfermedad genera una reducción de la capacidad de esfuerzos físicos. En pacientes con trastornos circulatorios la disminución del aporte de oxígeno, como consecuencia de la anemia, puede causar síntomas de isquemia en una enfermedad que hasta ese momento no era manifiesta. Valores de hemoglobina por debajo de los 8 g/dl resultan en una reducción tan severa de la capacidad de trabajo, que los pacientes no están en condiciones de realizar esfuerzos físicos. Pacientes con una concentración de hemoglobina entre 8 y 12 g/dl pueden participar de un programa de entrenamiento adaptado a sus posibilidades. La leucopenia (disminución del número de glóbulos blancos) no es una contraindicación para un programa de actividad física. Sin embargo, debido al riesgo de infecciones, los pacientes deben tomar estrictas precauciones para evitar la contaminación o el contagio (entre otros, uso de barbijo o guantes, desinfección de manos, evitar las aglomeraciones, higiene de las salas y los aparatos que se usan durante el entrenamiento).
La estructura de un programa de entrenamiento para pacientes con enfermedades neoplásicas no se diferencia de la de los programas de actividad para pacientes con otras enfermedades crónicas. El entrenamiento comprende varias sesiones semanales. Un entrenamiento de la resistencia puede realizarse en forma cotidiana, un entrenamiento de la fuerza requiere pausas de uno o dos días entre las sesiones. Es importante considerar las inclinaciones y gustos del paciente cuando se elige el tipo de actividad. El entrenamiento se puede realizar en forma individual o en grupos; en este caso es imprescindible prestar atención a las medidas higiénicas mencionadas. Las sesiones de entrenamiento duran entre 30 y 45 minutos; dado que la mayoría de los pacientes al principio del programa no está en condiciones de tolerar un trabajo continuo de esta duración, el programa se puede estructurar conforme a los principios del entrenamiento de intervalos. Para obtener resultados en corto plazo sin aumentar el riesgo de sobreentrenamiento o de lesiones la intensidad no debe sobrepasar el 80% de la carga máxima de trabajo.
Estos principios se pueden aplicar siempre que los pacientes se encuentren en un estado estable y no presenten contraindicaciones para el entrenamiento. En el caso de enfermedades del sistema cardiorespiratorio u osteomuscular es necesario una adaptación de la carga de trabajo a las posibilidades del paciente. En el caso de pacientes de avanzada edad, con trastornos cardíacos o que han recibido una quimioterapia potencialmente cardiotóxica, es imprescindible realizar un electrocardiograma de esfuerzo y un ecocardiograma antes de comenzar el programa de entrenamiento.
Si bien se ha postulado que un programa de actividad física puede influir el pronóstico de los pacientes con enfermedades neoplásicas, esta hipótesis todavía no se ha confirmado. Esfuerzos físicos prolongados pueden generar cambios en la actividad del sistema inmune(8). Sin embargo, no se sabe si este fenómeno influye el curso de la enfermedad. Sin embargo, la actividad física y el deporte tienen una influencia positiva en varias áreas críticas para el paciente. Un programa de entrenamiento de la resistencia o de la fuerza, aumenta la capacidad de trabajo físico, disminuye las molestias y los efectos secundarios del tratamiento, mejora el estado de ánimo y resulta en una clara mejoría ante la calidad de vida. Es por ello que se debe recomendar actividad física a los pacientes con enfermedades neoplásicas durante y luego del tratamiento. Las situaciones en las cuales la actividad física está contraindicada son pocas y bien definidas. Un efecto óptimo y una reducción máxima del riesgo de complicaciones puede obtenerse sólo a través del trabajo combinado del médico oncólogo, del especialista en medicina deportiva, del terapeuta y del entrenador físico.
* Dr. Fernando C. Dimeo
Médico de la Facultad de Medicina de la UBA (1988)
Servicio de Medicina Interna, Hospital de San Martín (1988-1990)
Becario en la Universidad de Friburgo, Alemania (1991-1996)
Tesis de doctorado sobre los efectos de la actividad física en pacientes con
enfermedades neoplásicas (1995)
Desde 1996: Instituto de Medicina del Deporte de la Charité Universitaetsmedizin
Berlin.
